Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran Calon Kelompok Penyelenggara Pemungut Suara (KPPS) di Kota Balikpapan.
- Tinggi Badan : ... cm
- Berat Badan : ... kg
- Tekanan darah : .../... Mm/hg
- Buta Warna : ya/tidak
- Visus : ya/tidak
Jika ya, hasil : ...
- Riwayat Penyakit Kronis: ya/tidak
- Penyakit Menular : ya/tidak
*Keterangan: informasi ini wajib tertera dalam surat keterangan sehat.
(nama kota/kabupaten), (tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat)