Aturan Baru dari OJK Soal Asuransi, Peserta Wajib Tanggung 10% Klaim Biaya Berobat, Berlaku Kapan?

Dalam aturan baru ini, Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim.

Meski demikian, OJK mengatur adanya batas maksimum sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 per pengajuan klaim untuk rawat inap.

"Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dapat menerapkan batas maksimum sebagaimana dimaksud pada angka 3 huruf a dan b yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dengan Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta serta telah dinyatakan dalam Polis Asuransi," dikutip dari SE OJK tersebut.

BACA JUGA:10 Merek Smart TV Murah Terbaik 2025 Harga Paling Mahal Rp1,9 Juta

Lalu, meski produk asuransi kesehatan tersebut digabung dengan asuransi lain dalam sistem koordinasi manfaat (cob), nilai pembagian risikonya paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban Perusahaan Asuransi

Aturan co-payment ini hanya berlaku untuk Produk Asuransi Kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan Produk Asuransi Kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) tingkat lanjutan.

Meski demikian sistem co-payment ini dikecualikan untuk Produk Asuransi Mikro. Untuk diketahui, produk ini adalah perlindungan untuk masyarakat berpenghasilan rendah.

Selanjutnya, Perusahaan Asuransi memiliki kewenangan untuk meninjau dan menetapkan Premi dan Kontribusi kembali (repricing) pada saat perpanjangan Polis Asuransi
berdasarkan riwayat klaim Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta.

BACA JUGA:10 Merek Smart TV Murah Terbaik 2025 Harga Paling Mahal Rp1,9 Juta

2. Asuransi Wajib Punya DPM

Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah yang menyelenggarakan Produk Asuransi Kesehatan harus memiliki Dewan Penasehat Medis (DPM).

Dengan demikian, DPM berisikan kumpulan dokter spesialis dengan keahlian tertentu.
DPM nantinya bertugas untuk memberikan nasihat kepada Perusahaan untuk mendukung pelaksanaan Telaah Utilisasi (Utilization Review) dan memberikan masukan terkait pelayanan kesehatan.

Hal ini termasuk perkembangan baru layanan medis, dan rekomendasi kepada Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi

BACA JUGA:Tersangka Kasus Dugaan Korupsi Mega Mall dan PTM Terus Bertambah, Terbaru Dirut PT. Dwisaha Selaras Abadi

3. Ketentuan Medical Check Up

Sumber: