Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan;
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia termasuk Ibu Kota Nusantara dan satuan kerja/unit di lingkungan BKN;
Bersedia mengabdi di BKN dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan BKN maupun pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;