Nama: (Nama Lama)
Tempat/Tanggal Lahir: (Tempat, Tanggal Lahir)
Jenis Kelamin: (Laki-laki/Perempuan)
Warga Negara: Indonesia
Agama: (Agama)
Pekerjaan: (Pekerjaan)
Alamat: (Alamat Lengkap)
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri [Nama Kota] untuk mengganti nama saya dari (Nama Lama) menjadi [Nama Baru] dengan alasan sebagai berikut:
(Alasan pertama)
(Alasan kedua)
(Alasan ketiga)
Sebagai bukti pendukung, saya lampirkan dokumen-dokumen berikut:
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Akta Kelahiran
4. Surat Keterangan dari RT/RW