Calon Anggota KPPS Wajib Menyerahkan Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik, Ini Contohnya

a. Nama: ___

b. Jenis kelamin: ___

c. Pekerjaan/jabatan: ___

d. Tempat tanggal lahir/umur: _,/_tahun;

e. Alamat: ___

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak lagi*) menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon.

BACA JUGA:Ramah Lingkungan, Ternyata Begini Caranya Membersihkan dan Merawat Panel Surya yang Sangat Praktis

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS di wilayah Kelurahan/Desa __.

Dibuat di _

pada tanggal _

Yang membuat pernyataan,

(____)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

**) Bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pimpinan partai politik yang bersangkutan

Contoh Surat Pernyataan Calon Anggota KPPS Pemilu 2024